Per sol·licitar visita ompli el seguent formulari:

Nom del pacient (obligatori)

El vostre email o fax

Centre programat

Adreça del centre

Dia i hora

Especialitat

Revisió anualVisita sucesiva

En cas de que sigui visita sucesiva indicar data de la darrera visita


He llegit i accepto la política de confidencialitat i protecció de dades