Per sol·licitar proves ompli el seguent formulari:

    Nom del pacient (obligatori)

    El vostre email o fax

    Centre programat

    Adreça del centre

    Dia i hora

    Tipus de prova sol·licitada

    Metge /Especialitat que ho sol·licita i ens haurien d’adjuntar la petició de dita prova.

    Adjuntar petició (pdf o jpg max: 2mb)



    He llegit i accepto la política de confidencialitat i protecció de dades

    He llegit i accepto la clàusula del formulari web